ショールームを
探す/予約する

お申し込みフォーム

以下の情報を入力してお申し込みください。
訪問予定日の連絡をいたします。
CS No. - -

例：123-456-7890 (半角)

 検査済証
CS No.のご説明は「検査済証・機器品名の位置」をご覧ください
機器品名等の調査に時間を要し、お客様へご迷惑をお掛けしてしまいますので、検査済証をご確認の上、「CSNo」をご入力ください

CSNo.は納品させていただきました機器品名等を特定するお客様ごとの番号となります。
CSNo.をお持ちでない方はカスタマーセンターへお電話をいただけますでしょうか。

修理訪問先情報
郵便番号* - （半角）
ご住所（都道府県）*
ご住所（市区町村）*

例（荒川区西日暮里）
ご住所（番地その他）*

例（６－２２－２２クリナップマンション１０１号室）
お名前（姓）*　（名）*
（姓）
（名）

フリガナ（セイ）*　（メイ）*
（セイ）
（メイ）
電話番号* - - （半角）
使用開始年月日* 年 月 日
日中のご連絡先（携帯電話等） - - （半角）
在宅日時・曜日
ご連絡の取れる曜日
ご連絡の取れる時間帯

訪問日を決めるために事前にアポイントを取らせていただきます。
ご連絡が取れる在宅日もしくは曜日・時間帯にチェックをお入れください。
クリナップスマイル会員No.
（会員の方のみ）		 （半角）
メールアドレス* （半角）
メールアドレス（確認用）* （半角）
希望するサービス*
個人情報の取り扱いについて*

※当社における個人情報保護方針はこちらをご参照下さい。